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各種申請手続

APPLICATION申請フォーム

下記の申請フォームより
お申し込みください。

手続き方法のご案内

[ 保険で延長の場合 ]
ご夫婦でご来院が必要となるため、お電話にてご予約ください。
【電話受付時間】13:00~15:00
[ 破棄または自費で延長の場合 ]
申請フォームお送りいただいた後、当院より患者様のご自宅へ手続きに必要な書類を郵送いたします。
書類の郵送先は、当院に登録されている住所となります。住所に変更がある場合は、事前に当院にお知らせください。
お手元に書類が届きましたら「凍結延長の同意書」にご署名いただき、返送をお願いいたします。
費用が発生する場合には、現金書留または当院の銀行口座への振り込みにて当該保管料をお支払いいただきます。

申請の種類

保存延長に関する申請 破棄に関する申請 返却に関する申請
  • 卵子または胚の保存延長
  • 精子の保存延長
  • 卵子または胚の破棄
  • 精子の破棄
  • 卵子または胚の返却
  • 精子の返却
保存延長に
関する申請
  • 卵子または胚の保存延長
  • 精子の保存延長
破棄に
関する申請
  • 卵子または胚の破棄
  • 精子の破棄
返却に
関する申請
  • 卵子または胚の返却
  • 精子の返却
申請内容
お名前
診察券番号
メールアドレス
メールアドレス 確認
郵便番号
住所
電話番号
凍結日
(わかる方だけ入力してください)
  • (1)
  • (2)
  • (3)
郵送と振り込みでの手続きの場合は、自費となります。 自費での手続きを了承しました
2023年4月1日以降は新料金となっております。
治療費用ページにてご確認ください。
料金を確認しました
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