各種申請手続
APPLICATION申請フォーム
下記の申請フォームより
お申し込みください。
手続き方法のご案内
- [ 保険で延長の場合 ]
- ご夫婦でご来院が必要となるため、お電話にてご予約ください。
【電話受付時間】13：00～15：00 - [ 破棄または自費で延長の場合 ]
- 申請フォームお送りいただいた後、当院より患者様のご自宅へ手続きに必要な書類を郵送いたします。
書類の郵送先は、当院に登録されている住所となります。住所に変更がある場合は、事前に当院にお知らせください。
お手元に書類が届きましたら「凍結延長の同意書」にご署名いただき、返送をお願いいたします。
費用が発生する場合には、現金書留または当院の銀行口座への振り込みにて当該保管料をお支払いいただきます。
申請の種類
| 保存延長に関する申請 | 破棄に関する申請 | 返却に関する申請 |
|---|---|---|
|
|
|
| 保存延長に 関する申請 |
|
|---|---|
| 破棄に 関する申請 |
|
| 返却に 関する申請 |
|