CMポートクリニック 不妊治療・高度生殖医療を専門としたクリニック

CM PORTCLINIC  〒224-0032 横浜市都筑区茅ヶ崎中央50-17 CM-PORTビル B1F          045-948-3761

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下記の申請フォームより申し込みを完了して下さい。

保存期間延長の申請方法

保存延長に関する申請

 ●卵子または胚の保存延長

 ●精子の保存延長

 

破棄に関する申請

 ●卵子または胚の破棄

 ●精子の破棄

 

返却に関する申請

 ●卵子または胚の返却

 ●精子の返却

手続き方法のご案内

ご来院による手続きの場合

上記申し込みの後、診療時間(月・水・木・金・土曜日:10:00〜12:00・15:00〜18:00/火・日曜日・祝日:10:00〜12:00)内に当院へお越し下さい。

ご夫婦双方の著名(自署)捺印が必要となります。ご夫婦おそろいでご来院下さい。

 

郵送と振込みによる手続きの場合

上記申し込みの後、当院より患者様のご自宅へ手続きに必要な書類を郵送致します。

郵送先は、当院にて登録された住所となります。住所変更がある場合は、お先に当院にご連絡ください。

凍結延長の同意書にご署名頂いたものを当院に返送頂きます。

費用のかかる方は、現金書留または当院の銀行口座に、当該保管料をお振込みください。

申請フォーム


卵子または胚の保存延長
精子の保存延長
卵子または胚の破棄
精子の破棄
卵子または胚の返却
精子の返却




  〒 (例:231-1234)
   マンション名・部屋番号等(例:CMマンション701号)

(例:045-123-4567)


 ① 平成 年   月  
 ② 平成 年   月  
 ③ 平成 年   月  


   

   平成 年   月  

クリニック名入りの封筒で可
茶封筒を希望(差出人は安部裕司(院長)とさせていただきます)

 

CMポートクリニック 院長:安部裕司  電話:045-948-3761交通アクセスお問い合わせ